DV-2018 Green Card Lottery 申請代行申込書
■各申請者で、1枚づつ日本語でご記入ください。(このページをプリントアウトしてご記入ください)
1. (ふりがな)  
  申請者氏名(性) (名)
  ローマ字(性) (名)
2. 生年月日

3.国籍 4.性別
5. 出生地 (都道府県) (郡・市・区・町・村)
  ローマ字
6. 現住所 〒
  ローマ字
   
7. 自宅 TEL FAX
8. 結婚歴(いずれかを丸で囲んでください)  未婚  ・ 既婚  ・ 離婚  ・ 配偶者死亡
9. 結婚している場合、配偶者と子供(未成年)の姓名、生年月日、出生地
 
姓 名
生年月日
出生地
配偶者(姓) (名) (都道府県) (郡・市・区・町・村)
ローマ字 ローマ字
子供(姓) (名) (都道府県) (郡・市・区・町・村)
ローマ字 ローマ字
子供(姓) (名) (都道府県) (郡・市・区・町・村)
ローマ字 ローマ字
子供(姓) (名) (都道府県) (郡・市・区・町・村)
ローマ字 ローマ字
10. 申請者の最終学校名 高校・大学・大学院 年卒業
11. 職業      
  勤務先 勤続年数
★罪を犯して逮捕された、又は有罪判決を受けたことがありますか?
はい(罪名)
いいえ
署 名
  署名日
担当:NET
申請代行受付後は、申請代行費用が返還されないことは承諾しております。

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